安徽省黄山市歙县“四强化”提升医保基金监管效能

　　歙县医保局立足医保基金监管职能，深入学习贯彻二十届三中全会精神，不断强化医疗保障基金监管效能。今年以来，完成293家医药机构全覆盖检查，查处投诉举报线索4条，通报案例2次9例，解除医保协议1家，行政处罚和刑事立案各1起，追回医保基金225.50万元。

　　强化主体责任。推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门;督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保基金使用主体责任;建立医保医师信用评价管理制度，对全县定点医药机构、医保服务人员信用评价积分实行动态管理，确保责任落实到人;引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。

　　强化部门联动。召开维护医疗保障基金安全领导小组成员单位联席会议，建立医保基金监管部门信息共享、线索移交、要情通报、联合检查、联合惩戒等5项联动机制，会同卫健、市监、纪检监察、社会监督员等联动开展“双随机”检查15次，部门间共享数据和移交线索452条，核查处理违规线索46条，联动监管和惩戒优势更加凸显，合力维护医保基金安全。 强化监管措施。组织对全县290家医药机构开展全覆盖现场检查，不定期开展在院情况夜查8次，并抽调全县参保人员住院病案总数5%以上的病历进行规范性评审，切实守好医保基金使用监管第一道关口;通过国家医保信息平台—反欺诈监测模块开展线上智能监控，聘请第三方开展大数据筛查、参与专项整治和省市交叉检查，实现“院端实时提醒、大数据全面审核、现场精准稽核”的防控机制;通过落实举报奖励、定期提醒通报、曝光典型案件等，进一步提高惩处威慑力。强化廉洁监管。持续推进“清廉医保”品牌建设，开展“巧手筑清廉剪纸扬清风”活动，以“剪”为笔，书写清廉医保故事;定期开展主题党日、医保会课堂、廉政党课等活动，组织党员干部集中学习党纪党规和典型案例9次;通过微信群推送文字和视频典型案例37次，召开警示教育大会1次;同时梳理医保系统工作人员违纪违法案例13起，开展针对性警示教育，打造清正廉洁，素质过硬的监管铁军。